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Rapport final - Accident survenu le 24 juillet 2014 près de Gossi au Mali à l'avion McDonnell Douglas DC--9-83 (MD-83) immatriculé EC-LTV exploité par Swiftair S.A.

Langue : FRANCAIS

Thème : SECURITE AERIENNE

Commentaire : L'avion décolle de nuit de l'aéroport de Ouagadougou vers 1h 15 à destination d'Alger. Lors de la montée, l'équipage fait plusieurs altérations de cap pour éviter une zone orageuse avant d'atteindre le niveau de croisière FL 310. Quelques minutes plus tard, la vitesse de l'avion, pilotée par l'auto-manette, décroît en raison de l'obstruction des capteurs de pression
situés sur le cône de nez des moteurs, vraisemblablement par des cristaux de glace. Le pilote automatique augmente alors progressivement l'assiette de l'avion pour maintenir l'altitude et ce jusqu'au décrochage de l'avion. Le décrochage de l'avion n'est pas récupéré. L'avion conserve jusqu'au sol une assiette à piquer et une inclinaison à gauche alors que, les gouvernes restent majoritairement braquées à cabrer et dans le sens d'une inclinaison à droite. L'avion heurte le sol avec une grande vitesse. L'accident résulte de la combinaison des événements suivants :
- la non activation des systèmes d'antigivrage de l'avion par l'équipage ;
- l'obstruction des capteurs de pression Pt2, vraisemblablement par des cristaux de glace, engendrant des valeurs erronées d'EPR qui amènent l'auto-manette à limiter la poussée délivrée par les moteurs à un niveau inférieur à la poussée nécessaire
pour maintenir le FL310 ;
- l'absence de réaction de la part de l'équipage à la diminution de vitesse et aux valeurs erronées d'EPR, possiblement liée à la charge de travail de l'équipage associée à l'évitement de la zone convective et aux difficultés de communication avec le contrôle aérien ;
- l'absence de réaction de la part de l'équipage à l'apparition du buffet, du vibreur de manche et de l'alarme de décrochage ;

La commission d'enquêtes du Mali et le BEA ont adressé le 10 juillet 2015 3 recommandations de sécurité à l'AESA et à la FAA qui portent sur l'information des équipages sur le risque de givrage des capteurs Pt2 et leurs conséquences.
Le rapport final contient dix recommandations de sécurité supplémentaires qui portent sur :
- L'étude d'un système d'antigivrage permanent des capteurs Pt2 sur MD80
- La modification des critères d'activation des systèmes d'antigivrage des moteurs sur MD80
- L'information et l'entraînement des équipages sur les particularités du décrochage en croisière du MD80
- La représentativité de l'approche du décrochage en altitude des simulateurs de vol de MD80
- L'étude d'une modification du pilote automatique des MD80 pour qu'il se déconnecte à l'approche du décrochage
- La procédure de vérification en maintenance des CVR des MD80
- La mise en place de plans de coordination des opérations « SAR » au Burkina-Faso, Mali et Niger

URL Internet : https://www.bea.aero/uploads/tx_elydbrapports/ec-v140724.pdf

Localisation : STAC - Médiathèque

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